Teman Diskominfo

Layanan Permohonan Melihat/Rekaman CCTV

Jenis Pemohon *

Nama Instansi

Nama Pemohon*

NIK *

Upload Surat Pengajuan

Tujuan Permohonan *

No HP/WA *

Upload Surat Pernyataan (Silakan download surat pernyataan, kemudian isi lalu upload kembali)

Download Surat

Upload Surat Pengantar Kepolisian

Alamat *

Kembali

Jika pemohon berasal dari instansi, lampirkan file pengajuan yang telah ditandatangani oleh kepala instansi terkait. Untuk masyarakat, file pengajuan bersifat pribadi (Format: pdf)
Untuk Instansi. Lampirkan juga file pernyataan pertanggung jawaban (Format: pdf)
Untuk Masyarakat. Jika tujuan bersifat ingin mengambil/merekam cctv, maka lampirkan file surat pengantar dari kepolisian dan file pernyataan pertanggung jawaban. (Format: pdf)